Spørgeskema

I forbindelse med din undersøgelse og behandling i klinikken har vi brug for nogle helbredsoplysninger. Du bedes også bla. tage stilling til, om vi må sende kopi af notaterne herfra til din egen læge. Derfor bedes du venligst udfylde dette spørgeskema.

1 – Vælg skematype

Vores skema findes både som PDF og som word-dokument. Download den af de to du helst vil bruge.

pdf
Download PDF
(højreklik og vælg “gem link som”)
word
Download WORD
(højreklik og vælg “gem link som”)

2 – Udfyld skema

Udfyld alle områder i skemaet, der er relevante for din sag.

3 – Print /Gem og send skema

Når du har færdigudfyldt skemaet kan du printe og medbringe det ved konsultationen.

Har du ingen printer må du møde i GOD tid og udfylde skemaet her hos os.