Polycystisk Ovarie Syndrom

Formål

Lægefaglig instruks omhandlende: udredning, behandling og kontrol af kvinder mistænkt for polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

Patientgruppe

Kvinder med oligomenoré, sekundær amenoré, kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme, infertilitet eller tilfældigt fund af polycystisk ovarie.

Definition af begreber

- PCOS karakteriseres primært ved anovulation, hirsutisme, akne og ofte overvægt med tendens til abdominal fedme.

- 50 % er dog normalvægtige kvinder og enkelte har ikke anovulatoriske blødninger.

- Biokemisk findes ofte hyperandrogenæmi samt insulinresistens. Normalvægtige kvinder med PCOS kan have samme endokrinologiske og metabolske forandringer som overvægtige med PCOS.

- Ved ultralyd ses ofte polycystiske ovarier (PCO).

Diagnostisering

Diagnosen stilles ved, at 2 af 3 følgende symptomer er til stede

1) Oligomenoré (interval >35 dage) eller amenoré (interval >6 mdr.) som følge af anovulation.

2) Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme
- Klinisk: Hirsutisme, akne, alopeci.
- Biokemisk: Øget totalt testosteron, øget frit testosteron, evt. lavt kønshormonbindende globulin (SHBG), evt. LH/FSH ratio >2.

3) Mindst et polycystisk ovarium (mindst 12 follikler 2-9 mm i diameter i et plan og/eller ovarievolumen >10 ml. Follikelfordeling og stromaets udseende skal ikke tages i betragtning. og samtidig udelukkelse af anden ætiologi til patientens symptomer (se nedenfor).

Forekomst

Prævalens på 5 - 10%.

Ætiologi

Multifaktoriel. Formentlig interaktion mellem genetiske, miljømæssige (overvægt, stress og inaktivitet) samt sandsynligvis også føtale faktorer (f.eks. lav fødselsvægt).

Metabolisk syndrom

Findes hos 33-47 % af patienter med PCOS. Metabolisk syndrom giver øget risiko for NIDDM og hjertekarsygdom.
En klinisk tilgængelig definition af metabolisk syndrom er International Diabetes Foundations nye definition:

Abdominal fedme >80 cm plus 2 vilkårlige af de følgende 4 faktorer:

1) Triglycerider ≥1,7 eller specifik behandling for denne lipidabnormitet.

2) HDL ≤1,29 eller specifik behandling for denne lipidabnormitet.

3) Blodtryk ≥130/≥85 eller i behandling for tidligere diagnosticeret hypertension.

4) Faste-plasmaglukose ≥5,6 eller tidligere diagnosticeret type II diabetes.

Senkomplikationer

Kvinder med PCOS har en øget risiko for at udvikle

- Metabolisk syndrom.

- IGT og NIDDM.

- Hjertekarsygdom.

- Endometriecancer (risikofaktorer: metabolisk syndrom, kronisk anovulation, insulinresistens og især overvægt).

Fremgangsmåde

I praksis er UL, LH, FSH, androgenstatus og klinikken ofte tilstrækkelig til at stille diagnosen!
Undersøgelse af patient mistænkt for PCOS Anamnese

- Blødningsforstyrrelser (evt. blødningsskema).

- Fertilitetsanamnese.

- Vægtanamnese, kost, fysisk aktivitet.

- Hirsutisme, akne, alopeci.

- Familiær disposition til PCOS, diabetes (forældre eller søskende med NIDDM) og hjertekarsygdomme (1. grads-slægtning mænd <55 år/ kvinder <65 år).

- Rygestatus, alkoholindtag.

- Medicin.

Objektivt

- BT.

- BMI: højde, vægt.

- Taljemål (måles midt mellem hoftekarmen og nederste ribben)

- >80 cm er forhøjet.

- Stigmata for hyperandrogenisme (akne, hirsutisme, alopeci, acanthosis nigricans).

- Vaginal ultralyd Minimum et ovarie med ≥12 follikler 2- 9mm i diameter eller øget ovarievolumen >10 cm³ (½ x længde x bredde x tykkelse), endometrietykkelse og evt. abnormiteter. Evt. vabrasio.

Differentialdiagnoser

For at stille diagnosen skal anden ætiologi overvejes/udelukkes

- Thyroidea sygdomme: TSH.
 

- Hyperprolaktinæmi: Prolaktin forhøjet.
 

- Eksogen androgen/medicin (f.eks. anabolske steroider).
 

- Hypogonadotrop hypogonadisme. FSH, LH og østradiol med lave værdier.
 

- Tidlig menopause. Høj FSH og LH samt lav østradiol.
 

- Svær insulin resistens/HAIRAN*.
 

- Binyrebark hyperplasi: 17-hydroxyprogesteron forhøjet. Udredes med Synactentest.
 

- Akromegali. Ved klinisk tegn og mistanke.
 

- Cushings syndrom: Ved klinisk tegn og mistanke – henvises til endokrinologisk afdeling.
 

- Androgen secernerende tumor. Mistanke ved hurtig udvikling af virilisering.
 

Testosteron kan være meget forhøjet, men behøver ikke være det. MR-skanning af abdomen med fokus på binyrer udføres ved testosteron mere end 2 gange forhøjet
 

- *HAIRAN: Hyperandrogenic insulinresistant acanthosis nigricans (svær insulinresistens med hudsymptomer (acanthosis nigricans)).





Download PDF

Laboratorieundersøgelser**

- Dokumentation af hyperandrogenæmi/androgenstatus
Totalt og frit testosteron (høje), SHBG (lav).


- Eksklusion af andre årsager til hyperandrogenisme eller blødningsforstyrrelser
TSH, prolaktin***, 17-Hydroxyprogesteron 11, DHAS (evt. let øget), LH, FSH (ratio >2 - 3 ved PCOS).
Faste-insulin (ved mistanke om HAIRAN).
Evt. screening for Cushing’s syndrom og akromegali (hvis symptomer eller objektive fund tydende herpå).


- Evaluering af metaboliske abnormiteter (måles først efter påvist PCOS):
Faste blodsukker, hbA1c (OGTT (glukosebelastning) udføres ved Hba1c mere end 48 mmol/L), fastelipider (total kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol, triglycerid)

** Tages fastende og i follikulærfasen (ca. dag 5 i cyklus) ved regelmæssig menstruation - ved amenoré på et vilkårligt tidspunkt - og efter pausering med hormon (p-piller) i 2-3 mdr.


*** Ideelt målt mindst tre timer efter opvågning.

Behandling

Behandlingen afhænger af årsagen til kvindens henvendelse og består i at afhjælpe aktuelle symptomer og skal kombineres med rådgivning om forebyggelse af senkomplikationer.

Vægttab

- Anbefales som 1. valg til behandling af blødningsforstyrrelser og infertilitet hos overvægtige med PCOS (BMI >25).
Man tilråder både motion og lav kaloriediæt. Ud over kaloriereduktion er der ingen evidens for, at et specielt kostregime har effekt på PCOS.


- Der findes ikke studier af effekten af kostændring og motion hos normalvægtige med PCOS.

Blødningsforstyrrelser

- P-piller er førstevalg til medicinsk behandling af blødningsforstyrrelser. På denne indikation anbefales at følge de generelle anbefalinger vedrørende anvendelse af P-piller.


- Metformin har kun marginal effekt på blødningsmønsteret.

Hyperandrogenisme

- Behandlingen foregår i samarbejde med praktiserende læge og evt. dermatolog.


- P-piller
Ved hirsutisme og akne er P-piller mest effektive medikament. 1. valgspræparat: 2. generations P-piller.


- Spironolakton:
Mineralocorticoid-antagonist med anti-androgen-virkning. Dosis 100-200 mg/døgn.
Evt. i kombination med P-piller. Husk kontrol af kalium og creatinin 3 uger efter opstart og herefter hver ½ år.
Graviditet er kontraindiceret


- Metformin
Reducerer androgenniveau p.g.a. nedsat insulinkoncentration og dermed nedsat insulinstimulation af ovariel androgenproduktion. Startdosis 500 mg x 2, efter 2 uger øges til 500 mg x 3 eller 1 g x 2. Effekten på hyperandrogenæmi er mindre udtalt end P-piller og spironolakton.


- Laserepilering
Kan overvejes efter forsøg med medicinsk behandling.


- Supplerende behandling af akne: lokal eller langtids systemisk antibiotisk behandling. Evt. henvisning til dermatolog mhp. retinoid-behandling.

Information til patienten

- Der er ofte bedring af symptomerne med alder.

- Der er forøget risiko for udvikling af type 2 diabetes.

Kontrol

Pt. bør ses efter ½ år m.h.p. opfølgning af behandlingseffekt.

P.g.a. risiko for senkomplikationer (se ovenfor) kan kvinder med PCOS anbefales kontrol hver 2.-3. år.
Kontrollen foregår ved egen læge (foreslås i det ambulante notat, der går til egen læge):

- Anamnese med rygning, alkohol, kost og motion.

- HbA1C.

- BT.

- Lipidprofil.

- BMI, taljemål.

- Der er endnu ikke evidens for screening for endometriecancer. Vabrasio må overvejes i det enkelte tilfælde.

Infertilitet

50 og 75% af kvinder med PCOS har fertilitetsproblemer som følge af anovulation.

Behandlingen tilsigter således ovulationsinduktion. Kvinderne henvises til den lokale fertilitetsklinik.

Ved henvisning tages AMH, hvilket giver lægen i Fertilitetsklinkken en idé om, hvordan kvinden vil respondere på stimulation.

- Overvægtige kvinder med PCOS og graviditetsønske anbefales primært vægttab. Ved 10% vægttab opnår 80% af kvinderne spontan ovulation, så dette må anbefales.


- Kvinder med BMI >30 bør informeres om, at det er sværere (tager længere tid) at opnå graviditet, og at vægttab øger chancerne for konception.


- Ved medicinsk ovulationsinduktion bruges Clomifen (anti-østrogen) som 1. valg. Behandlingen monitoreres med ultralyd + progesteronmåling, og bør ikke overskride 6 cycli


- Ved manglende respons på Clomifen, kan evt. tilbydes Metformin. Metformin bedrer ovulations- og graviditetsrater, men der er ikke påvist effekt på fødsel af levende barn. Det anbefales at starte med 500 mg x 2.

Efter 2 ugers behandling øges til 500 mg x 3 eller 1 g x 2.
Dosis hos slanke er ca. 1 g dagligt og hos overvægtige 1,5- 2,5 g dagligt. Det anbefales at informere om bivirkninger, specielt gastrointestinale bivirkninger.


- Kvinder med PCOS, der er resistente for behandling med Klomifen og Metformin, kan behandles med gonadotropiner eller evt. laparaskopisk ovariekirurgi/laparoscopic ovarian drilling (LOD)


- Kvinderne bør informeres om risiko for flerfoldsgraviditet og hyperstimulation, se evt. OHSS-instruks, sidstnævnte er dog minimal med de nye stimulationsmetoder.
UL-skanning anvendes til at monitorere behandlingen

Graviditetskomplikationer

Gravide med PCOS har øget risiko for spontan abort, hypertension, præeklampsi, GDM, sectio, præterm fødsel og barn på neonatalafdeling.
Derfor anbefales følgende:


- Kvinder med PCOS bør uanset BMI få foretaget OGTT i graviditeten med henblik på opsporing af gestationel diabetes


- Kvinder med PCOS bør følges i graviditeten med henblik på tidlig diagnostik af præeklampsi

 

 

Åbningstider

Mandag: 08.00-16.00
Tirsdag: 08.00-16.00
Onsdag: 08.00-16.00
Torsdag: 08.00-16.00
Fredag: 08.00-13.00
Lørdag & søndag: Lukket

Kvindeklinik Papirfabrikken

Papirfabrikken 36 D
8600 Silkeborg
Tlf.: 8720 6150

Kvindeklinik